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脂肪肝的定義  
脂肪肝的形成
脂肪肝的發展
脂肪肝的常見病因
脂肪肝的危險因素
脂肪肝的臨床表現
脂肪肝的分級
脂肪肝的影響及其危害程度  
脂肪肝的臨床診斷方法  
脂肪肝的一般治療  
脂肪肝的預后  
脂肪肝發展為肝硬化的概率  
      脂肪肝系一種多病因引起肝細胞內脂質蓄積過多的病理狀態。在不同的病因下,蓄積的脂類可以是甘油三酯、磷脂也可以是膽固醇等,由于大多數脂肪肝系肝細胞內中性脂肪—甘油三酯蓄積所致,所以通常所說的脂肪肝即屬此類。
 
      由于長時間脂肪攝入過量(食高脂飲食、肥胖)、脂肪消耗減少(運動減少)、化學物品損害(酒精、砷、核苷類似物、抗有絲分裂類藥物等)、內分泌代謝因素(糖尿病、高脂血癥、妊娠),也包括營養不良,精神心理緊張等社會因素導致肝細胞脂肪堆積過多形成脂肪肝。
 
      由于早期脂肪肝沒有明顯癥狀,不易被人們發現,與脂肪肝“長期共存”卻渾然不知。即使是被發現,也因為對其危害程度不了解而忽略治療,造成脂肪肝長時間得不到很好的控制治療。在此期間,肝細胞內越來越多的充滿脂肪滴,肝細胞核被擠向一側,肝細胞膜會破裂融合成脂肪囊,并導致肝細胞在肝內脂肪浸潤下的變性、壞死,這又會刺激和促進肝細胞周圍的纖維增生。高達25%的脂肪肝患者因此而出現肝纖維化,而其中80%以上的患者卻是在渾然不知的狀況下被查出肝纖維化的。據臨床研究報道:酒精性脂肪肝中有30%發生肝纖維化,50%-70%發生酒精性肝炎,10%-40%的酒精性肝纖維化可發展為肝硬化。非酒精性脂肪肝初次肝活檢呈重度肝纖維化和非活動性肝硬化達15%-50%,對28例患者隨訪1-9年,僅3%改善,54%無變化,43%肝纖維化加重。非酒精性脂肪肝目前被公認為是隱源性肝硬化和非活動性小結節性肝硬化的前期病變。
 
      在脂肪肝的發生發展過程中,機體的免疫狀態、營養因素、遺傳背景、生活方式、以及年齡、性別等均起著相當重要的作用,均被視為脂肪肝發病的條件因素。而致病因素是指在一定條件下能夠引起肝細胞脂肪變性的特定因素而言。其大體可分為營養性、化學性、內分泌代謝性、生物性、遺傳性、免疫性、精神、心理和社會性因素等幾大類。
      (一)營養因素
      1、營養不良 是一種慢性營養缺乏病,主要是由于人體長時間缺乏能量和蛋白質所致。根據病因不同,可分為原發性和繼發性兩大類。原發性營養不良主要因食物蛋白和能量供給或攝入不足,長時間不能滿足人體生理需要所致。這種現象多發生在貧困地區或災荒年代、戰爭時期等。繼發性營養不良多由其他疾病所誘發,常見于吸收不良綜合征、慢性感染與炎癥性疾病和惡性腫瘤等慢性消耗性疾病。
      2、營養過剩(肥胖) 肥胖是體內過剩的脂肪組織蓄積狀態,是由于長期能量攝入超量所致。在西歐國家,成人肥胖發生率為10%-25%,而在美洲國家則高達20%-25%,并且兒童肥胖者也日益增加。在我國由于近年來改革開放,人民的生活水平日漸提高,肥胖的人群也是逐年增加。肝臟B超普查顯示,約50%的肥胖癥患者并發脂肪肝,30%呈輕重不一的單純性脂肪肝,30%為脂肪性肝炎,25%并發肝纖維化、1.5%-8%已發生或即將發生肝硬化。
      3、胃腸外營養 長時間接受胃腸外營養治療的患者無論是嬰兒還是成人均可能導致肝纖維化、肝硬化。同時機體內趨脂物質的缺乏如:蛋白質、膽堿、維生素、葉酸、胱氨酸等的缺乏都可能導致肝細胞脂肪變性,進而發展為肝硬化。
      (二)化學性致病因素
      1、工業毒物: 工業毒物可經過皮膚、消化道、呼吸道進入機體導致肝臟損害。其中能引起肝細胞變性的毒物包括:黃磷、砷、銻、鉛、銅、汞、二硫化碳、二硝基苯、鉻酸鹽、鈾化物等等。感染這些物質均會引起肝細胞脂肪變性,也常伴肝細胞壞死。嚴重者甚至出現肝功能衰竭。
      2、藥物: 肝臟在藥物代謝中起著重要的作用,大多數藥物在肝臟經生物轉化作用而排除體外。在藥物的代謝過程中,可由于藥物本身或其代謝產物的作用對肝臟造成損害。近來,隨著應用藥物的代謝種類的不斷增多,藥源性肝損害的發生率也相應增加。在50歲以上肝功能損害者中藥物所致者高達40%,其中脂肪肝是常見類型。有數十種藥物可誘發脂肪肝和脂肪性肝炎,例如:核苷類似物(門冬酰胺酶、氮胞苷、氮尿苷、甲氨蝶呤等)、抗有絲分裂類藥物(氮絲氨酸、博來霉素、嘌呤霉素、四環素等)以及其他的藥物(雌激素、糖皮質激素、降糖氨酸等),包括降血脂藥和少數抗心律、抗心絞痛類藥物也可致脂肪肝,可通過脂肪性肝炎并發纖維化。中藥引起肝細胞脂肪變性所致的報道很少,如服用中藥復方后發生,就很難分析是何種藥物所致。故應引起重視。
      3、酒精: 在美國一般人群中嗜酒者占11.5%,男性顯著高于女性(19%-29%對4%-5%),在我國嗜酒者在一般人群中的比率也高達14.3%。所謂嗜酒者系女性酒量大于40g/d或男性大于80g/d,飲酒史持續5年以上。流行病學研究表明,嗜酒一直是歐美脂肪肝和肝硬化最常見的病因,約57.7%的嗜酒者并發脂肪肝。此外,健康人短期內大量飲酒(100-200g/d,持續10-12d)也可誘發脂肪肝。
      (三)內分泌代謝因素
      1、糖尿病  糖尿病是一種常見的以葡萄糖利用不良和血糖升高為特征的碳水化合物代謝紊亂性疾病。臨床上約40%的2型糖尿病合并脂肪肝,且大多為中度或中度以上脂肪肝,接受胰島素治療者脂肪肝性肝炎的發生率增加,繼而出現肝細胞壞死壞死形成肝硬化。而1型糖尿病僅4.5%的患者合并脂肪肝。
      2、高脂血癥  脂肪肝患者各型高脂血癥均可見,關系最為密切的為高甘油三脂血癥,常伴同于肥胖和糖尿病。臨床上脂肪肝患者20%-81%有高脂血癥。中年肥胖女性,若同時合并糖尿病和高脂血癥,則極易發生脂肪性肝炎和肝硬化。
      3、妊娠期出現的脂肪肝 妊娠期肝病可歸納為兩類:一類合并于妊娠期的肝病,如妊娠期病毒性肝炎、肝硬變等;另一類與妊娠有關的特發性肝病,如妊娠特發性黃疸、妊娠嘔吐、妊娠期急性脂肪肝等。因為妊娠期持續嘔吐可產生水、電解質平衡紊亂以及營養缺乏和新陳代謝障礙,并發局灶性肝細胞壞死及膽汁淤積或輕度大泡性脂肪肝。
      (四)生物性致病因素
      生物性因素是肝病較常見的病因,主要包括病毒和細菌等病原微生物及寄生蟲,這些致病因素主要引起肝細胞變性壞死及細胞炎癥浸潤。近年來研究發現,部分丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、結核病、敗血癥等也可引起肝細胞脂肪變性。此外各型病毒性肝炎恢復期以及慢性病毒性感染均可誘發肥胖性脂肪肝,并可加劇嗜酒者的肝損傷。
      (五)遺傳因素
      遺傳因素主要是通過遺傳物質基因的突變或染色體的畸變直接致病的,在肝臟它們主要引起先天性代謝性肝病。其中糖原貯積病、果糖耐受不良、高酪氨酸血癥、乙酰輔酶A脫氫酶缺乏等遺傳性疾病可引起大泡性脂肪肝,而尿素循環酶先天性缺陷、線粒體脂肪酸氧化缺陷等則可引起小泡性脂肪肝。此外如肥胖、2型糖尿病、原發性高血癥等,此種現象稱其為遺傳易感性也決定著個體易于發生脂肪肝疾病。嗜酒者酒精肝病的發生也與遺傳背景有一定關系。
      (六)精神、心理和社會因素
      營養不良、嗜酒等許多脂肪肝的發生因素均與社會因素有關。現代化的工作環境,多坐少動的生活方式,高脂肪、高熱量的膳食結構以及生活懶散等因素與肥胖及其脂肪肝的發生有關。
      總之,能引起脂肪肝疾病的病因很多,在脂肪肝疾患的發生中可以主要由一種病因引起,也可以由多種病因同時作用或先后參與。在不同時期、不同的國家和地區及不同人群中,脂肪肝的發病率及其病因分布不一。目前在發達國家和地區,脂肪肝已成為一常見病和多發病,酒精中毒、肥胖、糖尿病是脂肪肝的三大病因,而營養不良脂肪肝僅流行于部分經濟落后地區,遺傳因素引起的代謝性脂肪肝也是非常少見。在我國上海、浙江等地,肥胖、糖尿病相關性脂肪肝的發病率占主要,而在北方、西南及少數民族地區則以酒精性脂肪肝為主。
 
      一)酒精 脂肪肝是酒精性肝病最常見的病理改變之一。每天飲酒精160g的人中,40%有酒精性脂肪肝的發生,一般認為飲酒80g/d以上,可對肝臟造成損害。有研究發現,脂肪肝發生率在飲酒中顯著高于非飲酒者,還發現脂肪肝的發生率隨著酒精消耗量的增加而增高。肥胖者飲酒脂肪肝發生率明顯高于肥胖不飲酒者。
      (二)肥胖 肥胖是非酒精性脂肪肝最常見和較肯定的危險因素。研究表明脂肪肝的發生與肥胖有關。75%的重度肥胖者有非酒精性脂肪肝。肥胖的成人和兒童中,脂肪肝的發生率明顯增高,隨著體重的增加,脂肪肝的嚴重程度也增加。在體檢發現脂肪肝患者中肥胖者占72%-95%,甚至是100%。
      (三)2型糖尿病 脂肪肝在肥胖的2型糖尿病人中十分常見。有研究發現肥胖的糖尿病患者尸檢有1/3發現脂肪肝,以及經B超發現有脂肪肝的病人與無脂肪肝患者比較,前者大多有糖耐量異常和胰島素基礎水平的升高。這些都表明2型糖尿病也是引起脂肪肝的重要危險因素。
      (四)高脂血癥 一般認為高脂血癥也是引起脂肪肝的危險因素。脂肪肝患者中甘油三酯升高者達60%-81%。
      (五)有毒物質對肝臟的侵害  一項病例對照組研究結果顯示,接觸對肝臟明確有毒的物質和可能有毒的物質作為引起脂肪肝危險因素的比數比分別為8和4.5。抗心絞痛藥物、抗心律失常藥物、合成雌激素、鈣通道抑制劑尼莫地平、抗瘧藥均可引起非酒精性脂肪肝。
      (六)性別  一般認為女性易患脂肪肝,有資料顯示,在肥胖病人中女:男為2:1、重度肥胖的脂肪肝患者中女比男為3:1。但由于脂肪肝的危險因素較多,就很準確難估計這個比例。
      (七)長期靜脈內營養  成人靜脈內營養兩周以上,肝活檢顯示脂肪肝變性。有文獻報道字使用靜脈內營養過程中約15%的病人發生脂肪變性。是因為給予大量葡萄糖而輸注率超過肝臟氧化能力時,肝內脂肪合成增加,也可能是長期靜脈內營養患者血漿中膽堿的缺乏所致。
 
      輕度脂肪肝多無臨床癥狀,具有隱蔽性,容易被患者忽視。中重度脂肪肝患者癥狀較為明顯,表現為有右上腹有腫脹感,飯后或運動后尤為明顯。
      輕度酒精性脂肪肝多無癥狀,中度以上脂肪肝患者可能會出現右上腹部脹痛、惡心、厭食、倦怠等,極少數的脂肪肝患者會出現急性肝衰竭的癥狀如:出現黃疸、腹瀉、四肢麻木、手顫、性功能減退及發燒等癥狀,甚至是發生肝昏迷等足以致死的并發癥。實驗室檢查輕度脂肪肝的ALT(谷丙轉氨酶)、AST(谷草轉氨酶)可無明顯異常,中重度脂肪肝ALT、AST可輕度增高。
      脂肪肝合并有糖尿病時除了有上訴癥狀外,可伴有肝脾輕度腫大,病情控制不佳時,肝內脂肪快速沉積可見肝臟明顯腫大。
      脂肪肝合并有高脂血癥時可出現腹痛、游走性關節炎,嚴重者可伴隨發生視網膜脂血癥、急性胰腺炎及肝脾腫大等。實驗室檢查甘油三酯、膽固醇有不同程度升高。
      藥物性脂肪肝可出現發熱、皮疹、黏膜炎、嗜酸性粒細胞增多、血管炎等,長時間會出現肝損害。
      脂肪肝合并病毒性肝炎時常在治療過程中表現為癥狀、體征或肝功能檢查長時間不見好轉,ALT輕度或中度升高,血清膽固醇、甘油三酯增高也很明顯。
 
      肝內脂肪占肝重5%以上,或30%以上的肝細胞脂肪變性即可診斷為脂肪肝。
      根據脂肪占肝重的比例,或通過肝活檢檢查肝細胞脂肪變性的比例,可以區分為輕、中、重度脂肪肝。
      輕度脂肪肝指脂肪占肝重的5%-10%,1/3以上肝細胞發生脂肪變性。
      中度脂肪肝指脂肪占肝重的10%-25%,2/3以上肝細胞發生脂肪變性。
      重度脂肪肝指脂肪占肝重的25%-50%或以上,幾乎所有的肝細胞發生脂肪變性。
      B超區分輕、中、重度脂肪肝:
      輕度脂肪肝:光點密集,近場回聲增強,遠場回聲輕度衰減,血管結構清晰。
      中度脂肪肝:光點密集,前場回聲增強,遠場回聲衰減明顯,血管結構不清晰。
      重度脂肪肝:光點密集,前場回聲顯著增強,遠場回聲顯著衰減,血管結構不能辨認。
 
      脂肪肝對人體健康的危害是不言而喻的 ,不少患者最擔心的是脂肪肝會不會發展成肝纖維化、肝硬化,甚至會不會轉變成肝癌。
      不少脂肪肝患者最后會發展成肝纖維化、肝硬化。主要是因為長期大量的肝細胞內脂肪堆積,使其血液供應、氧氣供應及自身的代謝受到影響 ,造成肝細胞大量腫脹、炎癥浸潤及變性壞死,從而刺激和促進肝細胞周圍的纖維增生,形成肝纖維化。一旦肝臟有纖維增生及假小葉形成,逐漸就成為肝硬化。在國外,30%的酒精性脂肪肝可發展為肝纖維化,10%~ 40%發展為肝硬化。大量飲酒引起肝硬化的時限為20年 ,但有時少于上述飲酒量和時限也可發展為肝硬化。慢性嗜酒者近 60%發生脂肪肝,20%~30%最終將發展為肝硬化。非酒精性脂肪肝發生肝纖維化的發病率為25%,肝硬化的發展進程相對較慢,約1.5%~8.0%的病人可進展為肝硬化,也是由于這個原因,它是隱源性肝硬化的主要原因。
      脂肪肝是各種肝毒性損傷的早期表現,脂肪肝疾患本身與原發性肝癌的發生雖無直接關系,但是,脂肪肝的某些病因,如飲酒、營養不良、藥物及毒物質損害等 ,既是脂肪肝的發病因素,也是肝癌的發病因素,因此,脂肪肝對肝癌的發生有一個助動因素,可增加癌變的幾率。在肝炎病毒感染低發國家,長期嗜酒引起的肝硬化是肝癌的重要因素,約 2%~ 3%的慢性嗜酒者通過酒精性肝硬化發展為肝癌。在我國酒精性肝硬化合并肝癌者幾乎都伴有乙肝病毒和(或)丙肝病毒的感染,而嗜酒和慢性病毒性肝炎并存者肝癌的發生率高,發病年齡提前,預期壽命短。
 
(一)脂肪肝的臨床表現特征

      脂肪肝的診斷可以從其發生時的臨床表現來判別。
      1、急性脂肪肝的臨床表現:在病理上多表現為肝細胞小泡樣脂肪變,脂肪變性常累計到腎臟等全身器官,伴廣泛的代謝機能障礙的表現。臨床上主要見于化學物品和藥品中毒。其臨床表現為其病急驟,伴隨出現疲勞、惡心、嘔吐和不同程度的黃疸或意識障礙、癲癇,并可在短時間內發生肝性腦病和腎功能衰竭、彌漫性血管內凝血以及腦水腫、腦疝。死亡率達60%以上。
      2、慢性脂肪肝的臨床表現:慢性脂肪肝較為常見。病理上多表現為大泡樣脂肪肝,在發達國家已成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病。起病隱匿,病程漫長,治療效果一般較好,也有部分病例可發展為肝纖維化和肝硬化。輕度脂肪肝可無癥狀,中重度脂肪肝病程長,并發脂肪肝肝炎、肝纖維化者臨床表現就很明顯。查體發現肝臟輕度或中度腫大,肝臟表面光滑,邊緣較圓鈍,質地正常或稍硬而無明顯壓痛。有時也會出現食欲減退、惡心、乏力、肝區疼痛、腹脹以及右上腹壓迫感或脹滿感。
      3、酒精性脂肪肝的臨床表現:在我國酒精性肝病常以酒精性肝纖維化和肝硬化為主要表現。早期一般會有食欲不振、惡心、嘔吐、全身倦怠等癥狀,重者則有腹痛、黃疸、肝脾腫大和肝區壓痛甚至胃腸道出血和肝性腦病。確診后如不加以控制很快會發展為肝硬化。

(二)脂肪肝的實驗室檢查

      1、非酒精性脂肪肝的實驗室改變
      在成人體檢發現的肝功能障礙中,約35%是脂肪肝所致。常表現有:血清轉氨酶升高、谷氨酸脫氫酶升高。r-谷氨酰轉肽酶(GGT)、堿性磷酸酶、谷胱肝肽-S轉移酶和總膽汁酸也可升高。
      糖尿病性脂肪肝和原發性高脂血癥的患者檢測血糖和血脂也可診斷。表現為甘油三脂、膽固醇、脂蛋白和游離脂肪酸以及血糖和胰島素明顯升高,胰島素抵抗指數增加,并伴有高脂血癥和糖尿病相關的其他急、慢性并發癥。藥物性脂肪肝外周血中可見嗜酸性粒細胞增多。營養不良脂肪肝可見低血漿蛋白血癥,血脂和血糖也會下降,并伴有貧血和維生素缺乏。
      2、酒精性脂肪肝的實驗室改變
      酒精性脂肪肝可觀察到25%以上的高膽紅素血癥,但膽紅素水平很少超過85.5umol/L。堿性磷酸酶活性在無膽汁淤積的情況下僅輕至中度升高,多小于5 umol/L。r-谷氨酰轉肽酶活性常常升高,約50%病例GGT/ALP比值大于或等于5。肝臟GGT的合成是由于酒精誘導微粒體酶所致。GGT活性升高在無肝病的嗜酒者也常見。血清白蛋白和球蛋白異常不多,一般不超過25%,但血清球蛋白不超過4g/dl。75%以上的酒精性脂肪肝有巨細胞性貧血,白細胞總數和中性粒細胞增多也很常見。酒精性脂肪肝時轉氨酶僅輕度至中度升高,且AST/ALT比值常大于2。
      3、脂肪性肝纖維化和肝硬化的實驗室指標
      肝纖維化的病理過程很復雜,主要表現為細胞外基質(ECM)成分在肝內過量沉積。肝病學家根據肝纖維化時ECM合成及降解的改變,測定釋放于周圍血中ECM某些代謝產物和ECM降解酶的活性,評估其改變與肝組織學纖維化程度之間的關系。眾多臨床病理研究表明,Ⅲ型前膠原氨基端肽(PⅢNP)、Ⅳ型膠原及7S、Ⅰ型前膠原羧基端肽和氨基端肽、層黏蛋白及其P1片段、透明質酸、纖維連接蛋白及其受體、粗纖維調節素等血清含量與肝纖維化程度密切相關,可作為慢性肝病肝纖維化的診斷依據。賴氨酰氧化酶、基質金屬蛋白酶-1以及金屬蛋白酶組織抑制劑和轉化生長因子-β等酶學和細胞因子的血清水平也能準確反映肝組織纖維化程度和肝內ECM的降解減少。有研究發現ApoA1是嗜酒者肝纖維化和肝硬化的良好指標。此外,酒精性肝硬化的肝功能異常程度不如酒精性肝炎明顯,許多肝功能結果近似正常,實驗室異常主要表現為AST、ALT輕度升高,血清白蛋白下降,球蛋白增高(大于40g/L),血漿IgG 和 IgA增高,PT延長,血小板減少和貧血。

(三)脂肪肝的影像學診斷

      1、脂肪肝的實時超聲圖象特征
      肝組織脂肪化達到10%時實時超聲圖象便可出現異常,達到30%-50%以上時超聲多可準確診斷。
      脂肪肝在超聲聲像圖上的特征改變為肝實質內彌漫細密的高回聲斑點,有人稱之為“明亮肝”,同時肝靜脈和門靜脈分支亦隨病變加重而變細變窄而顯示不清晰,肝深部的回聲衰減加重。有資料統計脂肪肝時聲像圖主要異常發生率如下:肝前緣變鈍73%,肝實質點狀高回聲81%,回聲衰減63%,肝靜脈不清晰69%,門靜脈不清晰73%。目前關于脂肪肝的超聲診斷通用標準是:①肝實質點狀高回聲(回聲水平肝高于脾、腎);②回聲衰減(+)~(++);③肝內脈顯示不清。凡具備兩項即可確診。
      2、按脂肪肝的超聲特征可判斷病變之程度:
      輕度脂肪肝:光點密集,近場回聲增強,遠場回聲輕度衰減,血管結構清晰。
      中度脂肪肝:光點密集,前場回聲增強,遠場回聲衰減明顯,血管結構不清晰。
      重度脂肪肝:光點密集,前場回聲顯著增強,遠場回聲顯著衰減,血管結構不能辨認
      3、彌漫型脂肪肝的CT診斷
      (1)密度變化:肝臟密度普遍降低,嚴重病例肝CT值呈明顯負值。CT診斷脂肪肝的標準,一般參照脾臟密度。如果肝臟CT值低于脾臟即可診斷為脂肪肝。
      (2)肝內血管陰影的改變:在正常肝臟的平掃CT圖像上肝內血管呈負影。肝靜脈及門靜脈的主要分支清晰可見。在脂肪肝時,根據脂肪浸潤程度的不同,肝內血管影變得模糊不清或血管呈相對高密度影,如同增強后的CT表現。
      (3)增強掃描的特征:與正常肝臟一致,但仍保持相對低密度,同樣低于增強后的脾臟。但低密度區內血管影顯示完整。
      4、局灶型脂肪肝的CT診斷及鑒別診斷
      局灶型脂肪肝的脂肪浸潤情況多種多樣。若發生在葉或段及亞段的均一脂肪浸潤,CT診斷容易。但如果脂肪浸潤發生在肝門附近或呈斑片狀或小結節狀時,就必須和原發性肝癌或轉移性肝癌、肝血管癌、肝膿腫等占位性病變相鑒別。這幾種特殊類型的脂肪肝的CT表現有以下特征:(1)為非球形病灶,正常與病變組織之間分界不清,呈移行性改變。例如病灶在一個層面上有4 cm~5 cm大小,而以1 cm層厚和間隔連續掃描時,僅于1~2個層面上顯示病灶。表明病灶呈片狀。(2)無占位效應,增強掃描后可見血管影進入病灶內,而無血管推移受壓和侵蝕等現象,肝臟邊緣無膨出。(3)多數呈水樣或脂肪密度。(4)注射造影劑后,病灶區CT值升高不及正常肝組織及脾臟,形成更明顯的密度差異。(5)如作動態掃描,其時間密度曲線與正常肝組織類似。局灶型脂肪肝以右葉較左葉多見,或較嚴重。這與腸系膜上血管內含量較高的脂肪酸主要流入肝右葉有關。相反,原發性肝癌或轉移性肝癌通常呈園形或卵園形低密度區,鄰近的血管有推壓移位。在與原發性肝癌鑒別時,需注意門脈改變,兩者的判別很有幫助。后者可侵犯門脈或形成門脈內癌栓。延遲掃描更有助于和血管瘤鑒別。肝膿腫通常為邊緣強化,密度不均等改變。而局灶型脂肪肝增強前后密度始終呈均勻改變。
      值得一提的是正常肝島。所謂正常肝島是指在彌漫型脂肪肝中的正常肝組織,呈相對高密度改變。邊緣清晰,形態各異,一般小而薄。CT值在正常范圍內。常位于膽囊床附近、葉間裂附近及包膜下。根據其分布部位、病灶較薄、無占位效應,可見血管進入其內,可作出脂肪肝的診斷,尤其是動態CT顯示與鄰近脂肪肝一致的曲線等特點,更易作出診斷。并可與肝內占位性病變相鑒別。由此可見,增強掃描及動態增強掃描對特殊表現的脂肪肝的診斷和鑒別診斷具有必不可少的作用。
      5、脂肪肝的磁共振表現和同位素掃描
      一般認為脂肪肝的磁共振價值較實時超聲和CT小,且價格不菲。脂肪肝的磁共振表現為全肝、一葉或灶性脂肪肝浸潤的自旋回波序列和反轉恢復脈動序列的T1加權信號正常,短的IR序列和SE的T2加權像信號可稍高,但只顯示脂肪的質子像脂肪浸潤區為高信號。肝內血管位置正常。國內多數學者認為,在當前技術條件下,當臨床上懷疑脂肪肝時應首選B超或CT ,而不是磁共振。因此,目前磁共振和同位素掃描主要用于超聲及CT檢查診斷困難者,特別是局灶性脂肪肝難以與肝臟腫瘤鑒別時,且不能做肝穿刺活檢的患者。

(四)脂肪肝的病理學診斷

      在酒精性肝病的組織學改變中,酒精性脂肪肝出現最早,出現率也最高.形態學上尚不能與其他病因引起的脂肪肝區別,診斷須依靠臨床資料。低倍鏡下,脂肪變性和脂肪貯積的肝細胞占肝小葉1/3-1/2為輕度脂肪肝;占肝小葉1/2-2/3為中度脂肪肝;占小葉2/3以上者或肝細胞彌漫脂肪變性呈魚網狀者為重度脂肪肝;部分可表現為泡沫狀特殊類型的小滴型脂肪化。
      非酒精性脂肪肝組織學改變是中度或中度以上大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細胞脂肪變性,組織學上可分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪肝肝纖維化和肝硬化。1999年,Brunt et al 通過對NASH肝組織活檢標本研究,提出一種分級和分期方法。 分級,l級:肝細胞大泡性脂肪變性累計66%以上,腺泡Ⅲ區偶見氣球樣變,偶有中性粒細胞浸潤,匯管區無炎癥;2級:不同程度的肝細胞脂肪變性,腺泡Ⅲ區肝細胞明顯氣球樣變,腺泡及匯管區有慢性炎癥;3級:全腺泡脂肪變,腺泡Ⅲ區肝細胞氣球樣變,排列紊亂,腺泡及匯管區炎癥明顯。分期:1期:腺泡Ⅲ區竇周纖維化;2期:腺泡Ⅲ區竇周纖維化,并有匯管區周圍纖維化;3期:除以上纖維化外還有橋狀纖維化;4期;肝硬化期。
      臨床上,通過B超、CT等影像學檢查診斷脂肪肝常無困難,但是要判斷在脂肪肝的基礎上是否發生脂肪性肝炎、肝纖維化,甚至早期肝硬化,至今尚無特異性較強的非創傷性診斷指標,同時,無肝活檢的NASH的確診率僅56%;因此,要確診NASH,進行肝活檢是非常有必要的.肝活檢組織學檢查仍是目前確診肝脂肪變的唯一可靠方法.
 
      (一)脂肪肝的治療原則:
      1、去除病因和誘發因素,積極控制原發病;2.調整飲食方案,糾正營養失衡;3.堅持必要的鍛煉以維持理想的體重;4.維持相對正常的血脂、血糖水平;5.自我保健意識的教育以糾正不良行為;6.必要而適當用以保肝、去脂、抗肝纖維化類藥物,促進肝內脂質排泄,防止肝細胞壞死,炎癥及纖維化。
      脂肪肝的治療中需注意如下幾點:
      1、過去人們對脂肪肝疾患特別是肝纖維化能否逆轉一直有爭議,但近年來大量研究表明,脂肪肝纖維化和脂肪性肝炎仍為可逆性疾病。
      2、脂肪肝患者即使沒有癥狀,肝功能完全正常,也需要接受治療,但治療時盡量少選擇副作用大的降脂藥物、容易造成肝損傷。目前水飛薊黃酮在治療這方面疾病有很好的效果,全球多年的臨床應用證明了其確切功效和無與倫比的安全性。
      3、強調去除病因和綜合治療的重要性。只有兩者都兼顧才能更快的利于脂肪肝的恢復。
      4、由于脂肪肝患者常合并其他全身性疾病,而這些疾病有時與脂肪肝的防治同樣重要,故在考慮脂肪肝診療方案時,應有整體的觀點,根據患者脂肪肝的分型和分期及伴隨疾病狀態和嚴重程度,制定具體的治療方案。
      5、對于大多數脂肪肝來說預防勝于治療,故應對肥胖、酒精中毒等脂肪肝高危人群進行衛生宣傳及干預,以緩解脂肪肝發生、發展。
      6、多數脂肪肝患者為一慢性疾病,并且復發率高,因此脂肪肝患者需要長期接受以飲食、運動、行為修正等綜合性治療,能否堅持是關鍵。但一般的降脂藥物多為短期行為,療程一般6個月至1年,仍易導致肝損害,因此盡可能減少損害肝臟的降脂藥的使用,采用健康、有效、安全的方式治療。

      (二)脂肪肝的治療措施

      1、病因治療

      脂肪肝是一種多病因引起的獲得性疾病,尋找與去除病因和積極控制原發病對脂肪肝的防治至關重要。對于大多數脂肪肝患者首先應明確脂肪肝可能的病因及誘因,并綜合評估患者的全身情況,如是否并存糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病、腦動脈粥樣硬化以及酒精依賴癥和戒酒綜合征等情況,對于慢性非酒精性脂肪肝并存的心腦血管疾病為患者的主要矛盾,應優先考慮治療;同時注意區分不同病因及不同起病形式的脂肪肝診療方案的異同,如急性與慢性脂肪肝、酒精性與非酒精性脂肪肝、營養不良性與營養過剩性脂肪肝的治療原則迥然不同,例如,急性脂肪肝有時需要立即受住重癥監護病房進行搶救,而慢性脂肪肝則重在尋找病因、健康宣教及藥物干預。接診醫師如不能準確判斷患者病情、區別對待,則很難提高脂肪肝的治療效果。
      輕度或中度脂肪肝在去除病因和控制原發病后,有利于肝組織學改變。戒酒對于單純性酒精性脂肪肝非常必要,肥胖和糖尿病性脂肪肝的治療的關鍵在于有效控制體重和血糖。胃腸外營養所致脂肪肝應避免過高熱量及過多脂肪乳劑的輸注,并盡可能及早開放經口或管飼飲食。慢性肝炎患者不論病情是否需要,長期過高熱量攝入和過分強調休息,均可因體重增加而誘發脂肪肝,故應盡可能避免這些因素。小腸改道手術所致的脂肪肝應重新作吻合手術,恢復改道前情況,并補充必需氨基酸。


      2、飲食治療

      流行病學研究表明,許多脂肪肝的發生與飲食結構不合理及營養失衡密切相關。科學合理的飲食方案在肥胖性脂肪肝、糖尿病性脂肪肝、營養不良性脂肪肝、肝炎后脂肪肝以及高脂血癥性脂肪肝和酒精性肝病等的有效防治中起著重要作用。因此,調整飲食被認為是控制脂肪肝進展的重要措施。飲食療法原則上應根據患者理想的目標體重,正確調整每日熱能攝入和科學分配各種營養要素,并堅持合理的飲食制度。瘦肉、魚類、蛋清及新鮮蔬菜等富含親脂性物質的膳食,有助于促進肝內脂肪消退,高纖維類的藥物有助于增加飽腹感及控制血糖和血脂,對于營養過剩性脂肪肝尤其重要。需要注意的是,脂肪肝患者飲食中仍要含適量的脂肪,并注意適當控制糖類的攝入。因為適量脂肪攝入為人體健康所必需,即使攝入不含脂肪的食物,機體仍可利用糖類及氨基酸前身物質合成脂肪;而攝入過多糖類,特別是富含單糖或雙糖的甜食,可增加胰島素的分泌,促使糖轉化為脂肪。對于酒精性肝病、惡性營養不良病和蛋白質-熱量營養不良引起的脂肪肝以及脂肪肝性肝硬化特別應強調補充足夠優質蛋白及熱量的營養支持療法。總之,應根據患者不同的病因和病情來制定具體的飲食治療方案,并在病情發生變化時及時予以調整。

      3、運動治療

      運動不足會引起基礎肌肉廢用性萎縮和呼吸循環功能低下,并可引起能量消耗減少,誘發肥胖及其相關并發癥。而適當運動乃是消耗熱量、降脂減肥、改善胰島素抵抗和祛病防衰的最好方法。慢性營養過剩性脂肪肝患者應堅持參加中等運動量的有氧運動,以維持理想體重及相對正常的血脂和血糖水平,并保持正常的胰島素敏感性。大量事實表明,加強運動療對于肥胖、糖尿病、高脂血癥等所致的營養過剩性脂肪肝尤其重要,且可防治其并存的胰島素抵抗和高血壓病,減少動脈粥樣硬化和心腦卒中的發生。
      在運動療法開始前應對患者進行全面的醫療檢查、物理檢查和生活方式檢查。具體運動以盡可能動員全身肌肉的中等量有氧項目為主,即最大強度的50%前后,心率達到一定標準(170-年齡/分鐘),并根據運動強度決定每次運動持續的時間(15-60分鐘)和實施的頻率(每周3-5次)。同時注意運動療法消耗熱量有限,應與飲食療法等并用,并堅持預備和整理活動以防運動損傷,運動量應由小到大,緩慢遞增,同時向患者交待運動中可能出現的并發癥及其處理方法。許多研究表明,對肥胖者運動減肥比節食減肥更重要,其原因為運動減肥去除的主要是腹部內臟脂肪,而腹部內臟脂肪性肥胖比皮下脂肪性肥胖更易合并糖尿病、高脂血癥、高血壓和脂肪性肝炎等惡性疾病。營養不良性脂肪肝、酒精性脂肪肝、藥物性脂肪肝、胃腸外營養相關性脂肪肝,以及伴有嚴重的心、腦、腎和肝功能不全的各種脂肪肝患者均應適當限制活動量,而急性脂肪肝患者則需強調臥床休息的重要性。


      4、心理及行為修正治療

      當今醫學模式已從原先的生物醫學模式轉變為“生物、心理、社會醫學”這一模式。健康的概念也不再僅局限于沒有病,而是一種身體上、精神上和社會上的完滿狀態。生物因素固然與疾病的發生密切相關,但是心理因素及不良行為等社會因素在疾病的發生發展中同樣起著重要作用。因此,對于許多疾病的發生發展應考慮心因性因素的參與,而正確合理的心理治療對于慢性肝病脂肪肝患者的康復十分重要。對于大多數局灶性脂肪肝的治療可能僅需通過心理安慰,解除患者恐癌心理即可。
      肥胖、2型糖尿病、高血壓和脂肪肝等一大類疾病甚至可看成是新興的“城市時髦病或現代生活病”,其發生主要與多坐少動的生活方式和高脂肪高熱量的飲食結構以及竟爭日益激烈的工作環境有關。此外,過量和過快攝食、進零食和夜食、不吃早餐、以及晚餐質量過高和過遲等不規律的飲食方式可擾亂代謝動態,為肥胖和脂肪肝等的發病提供條件。因此有必要糾正其不良的飲食及生活行為。脂肪肝的行為修正治療系通過改變脂肪肝患者及其高危人群的不良生活習慣和嗜好以達到預防和治療疾病的目的。它主要適用于肥胖、2型糖尿病、高脂血癥及其相關的脂肪肝,以及酒精性肝病的輔助治療,對于前者可用圖表化的飲食、體重日記,咀嚼療法和合理分配一日三餐等方法,并鼓勵其參加運動,讓其明白“做什么都比坐著不動強”這一道理;后者則應戒除一切含酒精的飲料,包括低度的啤酒、黃酒,并注意防治酒精依賴和戒酒綜合征。

      5、藥物治療

      對部分脂肪肝患者,特別是并發肝功能損害的脂肪性肝炎患者可選擇適當的保肝、降酶、去脂藥物,以促進肝內脂肪和炎癥的消退,防治肝細胞壞死和肝纖維化。
      目前大多數用于治療脂肪肝的藥物,幾乎都是以肝臟的生理生化過程為基礎,通過動物實驗的研究結果而選擇的,目的是促進肝臟脂質代謝和加速肝內脂肪轉運,即所謂的“去脂藥物”。現發現,有些去脂藥物包括復合維生素B、膽堿和蛋氨酸,經過臨床實踐證明療效并不肯定;多不飽和卵磷脂(易善力)及熊去氧膽酸等細胞保護劑對某些脂肪肝患者有效,但對另一些脂肪肝患者則無效;水飛薊素在臨床上相對較好,研究表明,水飛薊素具有穩定細胞膜、抗自由基和脂質過氧化、刺激蛋白質合成以及損傷后肝細胞的再生的作用。國外幾項隨機、雙盲、安慰劑對照性研究共觀察了250名以上的酒精肝患者,使用水飛薊素治療4周后,轉氨酶(ALT、AST)和GGT等肝功能等指標迅速恢復正常。國內有人觀察水飛薊素對數十例高脂血癥性脂肪肝3個月的療效發現,該藥具有一定的降血脂和降酶保肝作用;丙基硫氧嘧啶和皮質類固醇可能也僅對部分酒精性肝炎患者有效;包括干擾素、秋水仙堿在內的抗纖維化藥物,對肝纖維化治療的利弊仍有爭議;有些藥物(特別是彈性酶、安妥明、苯扎貝特等降血脂藥物),甚至有可能誘發肝功能損害和加重肝內脂肪堆積。但是,由于心腦血管疾病是影響營養過剩性疾病患者生命的主要因素,因此,脂肪肝患者是否需使用降血脂藥物應從降血脂、改善動脈粥樣硬化、防止心腦卒中,以及對肝內脂肪沉積、肝細胞損害和纖維化的影響等多方面綜合考慮。有一點可基本肯定的是,大多數降血脂藥物對于肝內脂肪消退作用有限,故單純脂肪肝可能并非應用降血脂藥物的指征。對于脂肪性肝炎和肝硬化患者,通過保持大便通暢、調整腸道菌群、減少內毒素吸收等措施,以防治腸源性內毒素血癥,可能對其疾病轉歸有一定影響。


      6、中醫中藥治療

      動物實驗研究發現,丹參、川芎、決明子、山楂、澤瀉、黃精、大黃等許多中藥可降低血脂、促進肝內脂肪消退。因此,可根據中醫辯證施治的原則組方或選配中藥,以減輕患者癥狀,促進肝內脂肪消退、防治并發癥。但迄今為止,國內外還沒有一種療效確切,可使各種脂肪肝完全逆轉的中藥方劑。一些在廣告上介紹的所謂治療脂肪肝的特效中藥是不可靠的,這些藥方均未經過嚴格的臨床試驗驗證。此外,長期大劑量服用中藥,特別是中藥復方,也會導致肝腎功能損害等藥源性疾病,切忌對患者進行“中藥無毒”的誤導。
      總之,對于脂肪肝患者應積極采取綜合性治療措施以防治脂肪肝相關疾病及其原發病。由于脂肪肝的嚴重程度未必與其臨床表現一致,部分患者甚至已發展為脂肪性肝炎和肝硬化, 仍無任何臨床表現;另一方面體重過重和肥胖者發生脂肪肝常提示為惡性肥胖,后者與糖耐量異常、高脂血癥和高血壓統稱為“死亡四重奏”,因這類患者極易并發致命性心腦血管疾病。因此,對于一些健康查體發現的無癥狀性脂肪肝,即使肝功能酶學指標正常也應高度重視,及時采取有效治療措施,以阻止脂肪肝進展。對于急性脂肪肝更應高度重視,應積極組織搶救,以減少患者的致殘率和死亡率。
 
      預后是指預測病人群體中各種疾病的可能病程和結局,主要包括判斷疾病的特定后果(如康復、某種癥狀、體征和并發癥等其他異常的出現或消失及死亡),并預測在某段時間內發生某種結局的可能性。脂肪肝是一種多病因引起的臨床表現差異極大的病理學狀態,在不同時期,不同地理區域以及不同人群中,其病因分布不同、臨床表現及預后不一。
      妊娠急性脂肪肝、Reye綜合癥以及四氯化碳、黃磷、四環素、丙戊鹽酸等引起的小泡性脂肪肝,多呈急性其病,臨床表現和預后與急性重癥肝炎相似,但罕見有大塊肝壞死。通常伴有進行性的肝性腦病、腎功能衰竭、低凝血酶原血癥,嚴重病例于數小時到數天死亡,總的病死率常高達60%以上,死因多為肝、腎功能衰竭或并發癥。
      肥胖、糖尿病、高脂血癥等引起的大泡性脂肪肝,多為隱匿性起病,病程相對較長,部分患者即使已發生脂肪肝性肝炎和肝纖維化,鑒于患者常合并高血壓、胰島素抵抗、動脈粥樣硬化,故是危及生命的心腦卒中的高危人群。因此,如何控制這些并發癥的發生也成為關鍵的問題。
      肝炎后脂肪肝的預后基本上取決于肝炎本身的進程。由于長期的肝內脂肪蓄積可能促進肝纖維化的發生,所以肝炎自身進程決定了肝炎后脂肪肝的預后。
      兒童惡性營養不良病引起的脂肪肝可出現肝纖維化,并可伴有外周水腫,腹水和生長發育遲緩,但一般不會進展為肝硬化。新生兒長期胃腸外營養引起的脂肪肝可形成肝纖維化和肝硬化,甚至可因肝功能衰竭而死亡。
      酒精性脂肪肝如能堅持戒酒則預后良好,但如患者繼續飲酒可經肝纖維化或酒精性肝炎發展為肝硬化。有研究發現,酒精性脂肪肝一旦合并中央靜脈周圍纖維化,最快2年內可發生肝硬化。美國對數千例酒精性脂肪肝患者隨訪4年發現,單純性脂肪肝患者存活率70%(即4年內有30%的患者死亡),酒精性肝炎和酒精性肝硬化的存活率分別為58%和49%,酒精性肝炎合并肝硬化的存活率為35%。重癥酒精性肝炎如不積極治療,49%的患者可于幾個月內死亡,這甚至比一些惡性腫瘤的存活率還要低。一項來自亞特蘭大的61例不伴肝纖維化的酒精性肝炎患者的隨訪治療表明,如果繼續飲酒,38%的患者進展為肝硬化,而其余患者則酒精性肝炎持續存在;但 戒酒并不能保證酒精性肝炎的肝組織學改變完全恢復正常,事實上僅27%的戒酒患者能夠恢復正常,而18%進展為肝硬化,其余14個月后仍然存在。這提示酒精性肝病的組織學損傷恢復緩慢且與繼續飲酒有關,但又不完全依賴戒酒的方式進展,因此,加以正確的藥物治療是必須的。
 
      盡管酒精性和非酒精性因素所致大泡性脂肪肝與病毒性肝炎的發病機制不同,但它們均為肝硬化前期病變,而肝硬化可能是影響大泡性脂肪肝遠期預后的主要因素。現發現,無論彌漫性大泡性脂肪肝的成因如何,部分患者可發展為肝纖維化和肝硬化,酒精性脂肪肝尤然。在歐美國家中,大量飲酒(男>80g/d,女>40 g/d)引起脂肪肝和肝硬化的最低年限分別為5年和20年,但有時在小于這個飲酒量及飲酒時間也可發生。慢性嗜酒者中約57.7%發生脂肪肝,20-30%最終發展為肝硬化。近年發現,單純性酒精性脂肪肝并非良性過程,它可不經酒精性肝炎介導而直接演變為肝硬化,平均每年約有10%的酒精性脂肪肝發展為肝硬化。
      與酒精性脂肪肝相比,非酒精性脂肪肝發生肝硬化的進程相對較慢。但是,近年的研究表明,在肥胖性脂肪肝中,約1/4的患者并 存肝纖維化,1.5%-8.0%患者發生或即將發生肝硬化。目前,非酒精性脂肪肝已被公認為隱源性肝硬化的常見原因。
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